藥源性肝病診療 中醫有了“話語權”
“標準鎖定了中醫在藥源性肝病診療方面的話語權，將有助于提高臨床醫生對中草藥相關肝損傷診斷的科學性和準確性”，藥學專家劉昌孝院士對《中草藥相關肝損傷臨床診療指南》的科學價值給予高度評價。他表示，該標準是針對藥物性肝病世界性診治難題的創新性工作，既參考了國內外藥源性肝病診療規范，同時創造性地構建了符合中草藥復雜性特點的診療方法和標準。
中草藥相關肝損傷(herb-induced liver injury，HILI)是指由中藥、天然藥物及其相關制劑引發的肝損傷。
近年來，隨著中草藥在全球的廣泛應用及藥品不良反應監測體系的不斷完善，HILI報道呈升高趨勢，中草藥相關因素引起的藥物性肝損傷(drug-induced liver injury，DILI)越來越受到關注。
創新肝損傷藥物科學分類比較方式
“目前大多數報道將中草藥作為一個整體，與某一類化學藥、甚至某一種化學藥(如對乙酰氨基酚)比較，從而得出中草藥導致肝損傷藥物所占比例較高的片面結論。”對此，標準起草專家組表示，本次發布的診療指南將中草藥按功效分為解表藥、清熱藥等21大類，化學藥分為抗結核藥物、抗腫瘤藥物等11大類，以此將中草藥和化學藥分別作為一個整體進行并列比較，發現中草藥引起的肝損傷所占比例低于化學藥。
為避免因分類不科學而導致中草藥占導致肝損傷藥物的比例差異，《指南》建議對導致肝損傷的藥物進行科學合理的分類比較：一級分類將導致肝損傷藥物分為中草藥、化學藥和生物制劑;二級分類將中草藥、化學藥分別按功效進行分類比較;三級分類將中草藥和化學藥的某一具體品種進行對比。
臨床HILI診斷易出現誤診、漏診等現象，正是由于缺少體現中草藥復雜性特點的藥物性肝損傷診斷規范和標準。中國人民解放軍第三〇二醫院中西醫結合診療與研究中心主任、全軍中醫藥研究所所長肖小河介紹，DILI診斷的難點主要體現在缺少特異性診斷指標，使用排除法誤診率較高，而中草藥的組成成分和臨床用藥比西藥復雜得多，HILI的臨床確診也就更加困難。由于存在“非西藥，即中藥”的片面性診斷思維，以及肝損傷藥物構成比統計方式不合理等問題，臨床上存在HILI診斷不夠客觀準確、夸大中草藥毒性的現象，既不利于對患者的客觀診斷和治療，也易造成輿論誤導，使中醫藥事業健康發展受到損害。
首次建立HILI客觀診斷證據鏈
“《指南》的最大亮點是首次建立了從臨床到實驗室的HILI客觀診斷證據鏈，有助于科學厘清藥源性肝病與中草藥之間的關聯關系。” 據標準起草專家組介紹，《指南》提出了一套科學規范的HILI診斷流程和治療原則，尤其在HILI鑒別診斷方面。
“目前臨床上中藥與西藥經常聯合應用，一些中成藥中也常含有西藥成分，如維C銀翹片、感冒靈顆粒等均含有可致肝損傷的對乙酰氨基酚，這就導致臨床上很難確定肝損傷致病藥源是西藥還是中藥。”《指南》執筆人、中國人民解放軍第三〇二醫院中西醫結合診療與研究中心朱云表示，部分中草藥藥名混亂、質量參差不齊導致中草藥混偽品存在，某些中草藥存在殘留農藥及重金屬和微生物毒素等有毒物質，“特別是HILI臨床診斷過程中，病史采集主要依據沒有醫學背景的患者口述，對可能導致肝損傷的中草藥組成、來源、劑量等資料記錄不詳，更缺少對導致肝損傷中草藥進行生藥學基源鑒定和質量檢測，這些都是導致HILI誤診的重要原因。”同時，中草藥肝毒性臨床資料和研究資料比較少，機制尚未闡釋清楚，也加大了對HILI的診斷難度。
為此，《指南》建議，HILI臨床診斷在DILI診斷流程的基礎上，加強中草藥應用史的詳細調查，將中西藥聯合應用情況甄別、可疑導致肝損傷中草藥基源鑒定和質量檢測、有害物質污染檢測、中草藥體內代謝物和生物標志物分析等納入HILI診斷中，形成HILI客觀診斷證據鏈。
專家跨學科深度交叉、集成創新
《指南》由中華中醫藥學會中成藥分會主任委員肖小河和肝膽病分會主任委員李秀惠，自發聯合、共同編制，并得到了陳可冀院士、張伯禮院士等的指導。肖小河和李秀惠所在單位是西醫界知名肝病醫療機構，他們積極整合中西醫資源，開展《指南》研制，體現中西醫結合創新。
標準的出臺也充分體現了臨床與基礎結合創新、深度交叉。按照標準起草專家組分工，李秀惠主要從事肝病臨床醫療，主要承擔本指南的中草藥肝損傷臨床診斷研究;肖小河主要從事藥學和基礎研究，主要承擔藥學和實驗室診斷研究。雙方協作解決中草藥相關肝損傷確認診斷這一關鍵難題。
標準的起草論證更體現了多學科融合的特點。據悉，該標準得到了中華中醫藥學會中成藥分會50余位中醫、西醫、肝病、流行病學、毒理學、生藥學、藥物分析等多學科專家共同研討和論證，最終版本得到了不同領域專家的普遍認同。
鏈接
2014年7月，國家食品藥品監督管理總局發布《藥品不良反應信息通報》，提示關注口服何首烏及其成方制劑可能有引起肝損傷的風險。同年8月，《鳳凰周刊》發表《大陸中草藥肝損害調查》稱，一大類傳統中草藥正在損害國人的肝臟。